A clínica credenciada não atende meu filho em Porto Alegre

O que fazer quando o plano de saúde ou a prefeitura indicam um lugar que não tem preparo para o seu filho.

Na maioria das vezes, o problema não é uma negativa direta. O plano de saúde não costuma dizer “não vamos custear o tratamento do seu filho”. O mais comum, em Porto Alegre e na região metropolitana, é o plano, ou a prefeitura, indicar uma clínica credenciada e, na prática, essa clínica não conseguir atender a necessidade específica de muitas crianças.

Resposta direta: quando nenhuma clínica da rede credenciada, seja de um plano de saúde, seja da prefeitura, tem capacidade técnica real para o tipo de atendimento que o médico indicou (por exemplo, Fisioterapia com o Conceito Neuroevolutivo Bobath, PediaSuit ou Reequilíbrio Tóraco Abdominal), a família tem direito a buscar o tratamento em uma clínica particular especializada, com reembolso ou custeio direto. Isso vale tanto para negativas explícitas quanto para encaminhamentos que, na prática, não resolvem o problema, que é a situação mais comum.

O que é reembolso por indisponibilidade de rede: É o direito da família de ser reembolsada, ou de ter o tratamento custeado diretamente, quando a rede credenciada de um plano de saúde ou a rede pública não oferece nenhum profissional realmente capacitado para a especialidade ou o método clínico indicado pelo médico assistente.

Duas situações diferentes, o mesmo problema no fim

Isso acontece de duas formas bem parecidas, dependendo de quem está do outro lado.

No plano de saúde, a família recebe uma lista de clínicas credenciadas para Fisioterapia, Terapia Ocupacional ou Fonoaudiologia. Em Porto Alegre, operadoras de grande porte como Unimed Porto Alegre, IPE Saúde e Bradesco Saúde têm redes credenciadas extensas, mas isso não garante que exista, dentro dessa rede, um profissional realmente especializado no tipo de atraso ou condição que a criança apresenta, seja Paralisia Cerebral, Síndrome de Down, Torcicolo Congênito ou uma síndrome rara. No SUS, é a prefeitura de Porto Alegre quem administra os encaminhamentos e costuma direcionar para um posto ou uma clínica conveniada. Em ambos os casos, o problema tende a se repetir. Existem situações em que nenhuma clínica credenciada tem capacidade técnica ou de carga horária disponível para aquele tipo específico de necessidade. E existem situações em que a clínica diz que atende aquela especialidade, mas na prática não é especializada nem preparada para o perfil daquela criança.

O resultado, nos dois casos, costuma ser o mesmo. A família cumpriu a etapa que pediram, foi até o local indicado, e chegou lá para descobrir que a criança não vai ser bem assistida ali. Isso raramente fica claro antes de ir. Fica claro depois, na primeira sessão ou na primeira avaliação.

Quando a rede credenciada realmente não dá conta

Vale separar essas duas situações, porque elas pedem argumentos um pouco diferentes.

A primeira é quando não existe, entre os credenciados, ninguém com a capacitação técnica necessária para o método ou a abordagem indicada pelo médico, como Bobath, PediaSuit ou RTA. Isso é mais fácil de demonstrar, porque costuma bastar mostrar que nenhum credenciado, seja de operadoras como Unimed, IPE Saúde, Bradesco Saúde ou outras, oferece aquela especialidade ou abordagem específica em Porto Alegre.

A segunda é mais delicada. A clínica está na lista, diz que atende aquele tipo de caso, mas ao chegar lá a família percebe que os profissionais não têm experiência real com aquele perfil de criança, ou que a estrutura não é adequada. Em alguns casos, a clínica até tem um profissional capacitado no método certo, mas não tem carga horária disponível para encaixar o atendimento com a frequência que a criança precisa, o que na prática tem o mesmo efeito de não ter o profissional. Aqui a documentação importa ainda mais, porque é preciso registrar, de forma objetiva, por que aquele atendimento não corresponde ao que a criança precisa.

O que a lei diz sobre isso

Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia para crianças com atraso no desenvolvimento fazem parte do cuidado com uma condição de saúde, não são um serviço opcional. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já eliminou o limite de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia no Rol de Procedimentos, exigindo cobertura conforme a prescrição do médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça também já decidiu, em caso semelhante envolvendo uma criança com uma condição neuromuscular, que a terapia multidisciplinar prescrita deve ser integralmente coberta pelo plano, sem limitação de sessões.

Por isso, quando a rede oferecida (seja do plano, seja da rede pública) não tem condições reais de atender à necessidade da criança, o entendimento mais comum é que a família pode buscar o atendimento em uma clínica particular especializada, com direito ao reembolso dos valores ou ao custeio direto pelo responsável (plano ou poder público). Isso vale tanto para o plano de saúde quanto para o SUS, guardadas as diferenças de cada processo. O ponto em comum é que a responsabilidade não se encerra quando indicam um lugar. Ela continua existindo se aquele lugar não for capaz de atender de verdade. A AmarElo conta com apoio jurídico especializado em casos de saúde para atender você neste tipo de situação.

Reembolso: como funciona na prática

Se a família já pagou o tratamento particular por não encontrar uma opção adequada na rede, alguns cuidados fazem diferença:

• Guarde recibos, notas fiscais e a prescrição médica original desde o início.
• Registre por escrito, sempre que possível, que a clínica indicada não atende à necessidade específica da criança, seja porque não oferece a especialidade, seja porque não está preparada para aquele perfil de atendimento, seja porque não tem carga horária disponível.
• Reembolso não depende de a clínica escolhida ter convênio com o plano. Se a rede credenciada, seja de um plano regional ou de operadoras como Unimed, IPE Saúde ou Bradesco Saúde, não oferece um serviço equivalente e adequado, o direito ao reembolso pode existir mesmo em atendimento totalmente particular.

Um caminho parecido em duas situações diferentes

É comum, no dia a dia aqui da nossa clínica AmarElo, receber famílias de Porto Alegre e região que passaram por caminhos assim. Uma mãe cujo plano de saúde indicou uma clínica credenciada para Fisioterapia neuropediátrica que, na prática, não tinha profissionais com experiência naquele tipo de atraso motor específico. Também famílias encaminhadas pela prefeitura para um posto de saúde que oferecia atendimento geral, mas não tinha estrutura para o tipo de estimulação que a criança precisava. E ainda casos em que o credenciado tinha, sim, um profissional capacitado no método certo, mas sem carga horária disponível para atender a criança com a frequência que o quadro exigia.

Nos dois casos, o que resolveu não foi insistir sozinho no mesmo lugar que não estava dando conta. Foi reunir a documentação certa e formalizar o pedido de reembolso ou custeio em outro local, realmente preparado para aquela necessidade, que tenha auxiliado você nessa jornada de maneira administrativa e jurídica através de especialistas.

“Tanto no pedido de reembolso ao plano de saúde quanto na solicitação judicial pela Defensoria Pública ou com um Escritório de Advocacia especializado, o caminho é simples na teoria. Mas quando a família não está bem orientada, esse processo se arrasta, e quem mais perde com isso é a criança.

Fica bem claro, segundo a ANS, que a criança tem direito ao reembolso se o plano não tem o profissional especializado que o médico indicou, com a carga horária disponível para o atendimento. O problema é que os planos demoram muito para dar esse retorno, mandam a família para a rede credenciada, e ela precisa correr atrás, ligar, insistir, até descobrir que aquele lugar não tem o profissional especializado que a criança precisa.

O mesmo acontece na via judicial, quando a família é direcionada pelo posto de saúde e entra numa fila enorme. Isso atrasa o início do tratamento, e no desenvolvimento motor o tempo é fundamental. Por isso a gente está aqui: para orientar as famílias, ajudar nessas etapas tanto da saúde quanto jurídicas, e garantir que a criança tenha o tratamento adequado que merece.”

— Laura Barcelos, fisioterapeuta neurofuncional, fundadora da AmarElo

O que fazer primeiro

1. Reúna o laudo e a prescrição médica, com a especialidade e a abordagem indicadas de forma clara.
2. Documente por que a clínica indicada não atende à necessidade da criança. Pode ser a ausência da especialidade, a falta de profissionais capacitados naquele método, a falta de carga horária disponível, ou a inadequação percebida na primeira avaliação.
3. Peça, por escrito, a confirmação de que aquele foi o encaminhamento oficial feito pelo plano ou pela prefeitura.
4. Procure orientação jurídica especializada em direito à saúde para avaliar o pedido de reembolso ou custeio, seja com um advogado particular, seja com a Defensoria Pública. A AmarElo pode auxiliar você nisso.

Perguntas frequentes feitas para o time da AmarElo

O plano de saúde e a prefeitura são obrigados a cobrir o Conceito Neuroevolutivo Bobath mesmo fora da rede credenciada? Pode ser obrigado, sim, quando fica demonstrado que nenhum credenciado tem profissional certificado no método indicado pelo médico, com carga horária disponível para o atendimento. Nesses casos, o custeio em clínica particular especializada costuma ser reconhecido como direito da família.

Se o credenciado não faz PediaSuit ou Reequilíbrio Tóraco Abdominal (RTA), o reembolso é garantido? Não existe garantia automática, mas quando a ausência dessa especialidade na rede é documentada e há prescrição médica clara, esse é um dos argumentos mais fortes para pedir reembolso ou custeio direto.

A prefeitura de Porto Alegre pode ser obrigada a pagar uma clínica particular para meu filho com Torcicolo Congênito, Assimetria Craniana, Mielomeningocele, AME, Síndrome de West ou epilepsia? Sim. Essa obrigação não depende da condição específica, e sim de haver uma indicação clara do médico por um tipo de terapia ou abordagem que a rede pública local não consegue oferecer, seja por falta de especialista, seja por falta de carga horária disponível. Quando a família comprova que não tem condições de arcar sozinha com o tratamento, é possível buscar essa obrigação por via judicial.

O SUS cobre fisioterapia para Paralisia Cerebral, prematuridade ou Síndrome de Down? Em tese sim, mas a disponibilidade real varia muito por município. Quando a fila ou a ausência de especialista compromete o tratamento, a família pode buscar uma decisão que garanta o custeio em uma clínica particular.

Preciso de advogado para pedir reembolso ao plano de saúde ou entrar com uma medida judicial contra o município? Para um pedido administrativo inicial com planos de saúde, muitas vezes não. Mas se o plano negar ou demorar, ou se você estiver buscando atendimento público via SUS, você precisará da orientação de um advogado especializado em direito à saúde ou da Defensoria Pública, que costumam acelerar bastante o processo.

O que a Defensoria Pública orienta oficialmente? Para buscar assistência da Defensoria Pública, é necessário que os pais ou responsáveis pelas crianças compareçam à Unidade Central de Atendimento e Ajuizamento (UCCA) para ingressar com a ação solicitando as terapias necessárias. É fundamental que, no momento do atendimento, já apresentem um laudo médico atualizado que especifique o tratamento indicado para o menor.

Acompanhamos casos assim quase todos os dias na clínica: famílias de Porto Alegre e região que foram encaminhadas para algum lugar e descobriram, só depois, que aquele não era o atendimento certo para o filho delas. Se isso está acontecendo com você, converse com a gente na AmarElo. Podemos ajudar a entender se o que está sendo oferecido realmente atende à necessidade da criança, e reunir a documentação técnica que costuma fazer diferença nesse processo.

Conteúdo revisado por Laura Barcelos, fisioterapeuta neurofuncional (CREFITO 249960-F), fundadora da AmarElo Reabilitação.